Vul het online consult voor ons in
Voornaam
Achternaam
Geboortedatum
Adres + huisnummer
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
E-mail
Gebruik je momenteel medicijnen? JaNee
Zo ja, maak een lijst van alle medicijnen die je gebruikt of in de afgelopen 12 maanden heeft gebruikt
Heb je je wenkbrauwen eerder laten tatoeëren? JaNee
Ben je zwanger, wil je op dit moment zwanger worden of geef je borstvoeding? Ja, ik ben zwangerJa, ik ben bezig om zwanger te wordenJa, ik geef borstvoedingNee, geen van alle
Heb je een vette huid? JaNee
Heb je een ijzertekort of bloedarmoede? Ja, ik heb ijzertekortJa, ik heb bloedarmoedeNee, geen van beide
Heb je last van keloïde littekens? JaNee
Heb je last van angst / depressie? Ja, ik heb last van angstJa, ik heb last van depressieNee, geen van beide
Heb je diabetes? JaNee
Heb je eczeem rond de ogen? JaNee
Heb je hart en vaat aandoeningen? JaNee
Bent je de afgelopen 14 dagen behandeld in het ziekenhuis? JaNee
Gebruik je bloedverdunners? JaNee
Voeg drie duidelijke afbeeldingen toe zonder make-up. (Deze moeten worden gemaakt met voldoende verlichting.) Zorg ervoor dat de afbeeldingen niet groter zijn dan 5MB.
